Kategori "risiko ekstrim" baru untuk penyakit kardiovaskular - dan ambang target baru kurang dari 55 mg / dL untuk kolesterol low-density lipoprotein (LDL-C) untuk mereka dalam kategori ini - adalah bagian dari Asosiasi Amerika 2017 dari Endokrinologis Klinis (AACE) dan American College of Endocrinology practice guidelines1 untuk manajemen dislipidemia (alias kolesterol tinggi) dan pencegahan penyakit kardiovaskular, kata Paul Jellinger, MD, seorang endokrinologis dan ketua pedoman. Dia mempresentasikan pedoman pada pertemuan tahunan AACE 2017 di Austin, Texas minggu lalu, Jumat 4 Mei.
risiko kardiovaskular ekstrem
Mereka yang termasuk dalam kategori risiko ekstrim termasuk mereka yang memiliki penyakit kardiovaskular aterosklerotik progresif (ASCVD), termasuk angina yang tidak stabil bahkan setelah mencapai LDL-C di bawah 70 mg / dL; pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada yang juga menderita diabetes, penyakit ginjal kronis stadium 3 atau 4 atau hiperkolesterolemia familial (kolesterol tinggi pada salah satu atau kedua orang tua); atau riwayat pribadi ASCVD prematur (penyakit jantung pada pria di bawah usia 55 atau di bawah usia 65 tahun pada wanita). “Sekitar 10 hingga 15 persen populasi mungkin masuk dalam kategori risiko ekstrim, dan untuk populasi diabetes kemungkinan lebih tinggi,” kata Dr. Jellinger.
Mengapa Membidik LDL yang Sangat Rendah?
“Hingga saat ini, orang-orang dengan risiko yang sangat tinggi memiliki target LDL-C sebesar 70 mg / dL atau kurang, tetapi kita sekarang memiliki subkelompok pasien yang membutuhkan LDL di bawah 55 mg / dL, dan lebih banyak pasien daripada satu mungkin berpikir termasuk dalam kategori itu, ”kata Dr Jellinger, yang juga profesor kedokteran klinis di University of Miami. "Orang-orang dalam kelompok ini memiliki peningkatan kesempatan yang signifikan untuk memiliki acara ASCVD yang besar atau mematikan selama 4 hingga 5 tahun ke depan," katanya.
(Orang dewasa dengan diabetes dua sampai empat kali lebih mungkin meninggal akibat penyakit jantung daripada orang dewasa tanpa diabetes, menurut American Heart Association, dan pengidap diabetes mengembangkan penyakit jantung pada usia yang lebih muda daripada mereka yang tidak menderita diabetes, menurut Centers for Disease Kontrol dan Pencegahan.)
Dislipidemia - terutama kolesterol LDL - merupakan faktor risiko utama utama untuk ASCVD. “Kami tahu dari penelitian terkontrol acak, seperti MENINGKATKAN-TI, 2 bahwa orang-orang dengan penyakit jantung dan diabetes atau faktor risiko lainnya bernasib lebih baik ketika LDL-C mereka diturunkan menjadi 53 mg / dL pada kombinasi simvastatin dan ezetimibe,” kata Dr. Jellinger, menambahkan bahwa uji coba FOURIER 3 divalidasi menurunkan LDL-C menjadi kurang dari 55 mg / dL memanfaatkan inhibitor PCSK9 adalah menguntungkan. "Studi telah menunjukkan bahwa untuk setiap tingkat LDL-C, menurunkan LDL-C semakin mengurangi kejadian," katanya. ("Peristiwa" seperti itu termasuk infark miokard, stroke atau kematian karena penyebab kardiovaskular.)
Perspektif yang berbeda
Beberapa organisasi kesehatan jantung, seperti American College of Cardiologists (ACC) dan American Heart Association (AHA), tidak termasuk mengobati pasien dengan angka target LDL-C dalam pedoman praktik mereka saat ini. “Tidak ada yang salah dengan mengobati pasien ke target LDL, tetapi ketika ACC dan AHA bersidang untuk pedoman 2013 mereka, 4 bukti tidak mendukung penetapan sasaran,” kata Robert Eckel, MD, mantan presiden American Heart. Asosiasi dan profesor kedokteran di University of Colorado Anschutz Medical Campus di Denver.
“Studi-studi ini tentu saja menunjukkan bahwa menurunkan LDL-C mengurangi risiko seseorang terkena penyakit jantung, tetapi studi-studi tersebut tidak memperhatikan perawatan untuk jumlah target tertentu, jadi kami tidak dapat merekomendasikannya,” ia mengatakan kepada EndocrineWeb.com, menambahkan bahwa di kenyataan, dokter — termasuk dirinya sendiri — sering memperlakukan menggunakan angka target karena dapat membantu untuk mengetahui apa tujuannya.
Dokter Menyambut Pedoman LDL Turun Baru
Namun, banyak ahli jantung dan ahli endokrin yang berlatih menemukan kategori risiko ekstrem yang baru dan angka target LDL yang lebih rendah positif. "Ini adalah langkah yang bagus ke arah yang benar," kata Seth Baum, MD, presiden American Society for Preventive Cardiology dan Founder / Chief Medical Officer, Excel Medical Clinical Trials di Boca Raton, Florida. "Setiap pedoman Eropa tunggal memiliki target LDL, dan banyak dari kita terus menggunakan nomor tertentu untuk mengobati pasien," katanya kepada EndocrineWeb.com. "Tidak hanya secara agresif menurunkan LDL untuk pasien-pasien ini penting, tetapi merawat pasien sedini mungkin adalah kunci untuk meningkatkan umur.
Menurunkan LDL Dengan Statin dan Obat Lain
Perlakuan standar untuk menurunkan LDL adalah dengan menggunakan tingkat obat statin yang diminum maksimal. Namun, tidak semua orang akan dapat menurunkan LDL mereka ke tingkat yang sangat rendah dengan statin saja, dan tidak semua orang mentoleransi statin. “Ini biasanya statin ditambah sesuatu yang lain, seperti ezetimibe atau — jika penurunan yang lebih agresif diperlukan — obat penghambat PCSK9 baru, baik alirocumab atau evolocumab” kata Dr. Baum, yang menambahkan bahwa bahkan ketika inhibitor PCSK9 diindikasikan, perusahaan asuransi biasanya membuatnya sulit mendapatkan persetujuan.
Ini masalah besar, hingga 80% klaim awal ditolak, kadang-kadang lebih tinggi, menurut penelitian. Para dokter mencoba untuk membantu pasien menurunkan LDL mereka sesuatu yang kita ketahui mengurangi risiko serangan jantung dan stroke dan pasien tidak bisa mendapatkan obat-obatan terlarang, yang telah mempublikasikan penelitian tentang topik tersebut, menyelenggarakan konferensi tentang masalah dan membuat surat bentuk akses terbuka untuk otorisasi dan banding sebelumnya untuk dokter yang ingin meresepkan obat PCSK9i pada label. Para ahli menduga bahwa perusahaan asuransi terutama menolak klaim berdasarkan biaya obat-obatan baru, yang disetujui pada tahun 2015 harga yang tercantum adalah sekitar $ 14.000 per tahun, 6 meskipun harga yang dinegosiasikan sering lebih rendah. “Biaya obat yang sebenarnya pada tahun pertama setelah disetujui adalah sebagian kecil dari biaya yang diperkirakan, sekitar 1,2 persen,” katanya.v
Tidak ada komentar:
Posting Komentar